听说头颈部肿瘤很难治？找对方法是关键！

牙齿松动，可能也与肿瘤有关？

声音嘶哑，要警惕头颈部肿瘤的发生？

鼻咽癌的治疗首选不是手术，却是放疗？

头颈部肿瘤指的是发生于头颈部位的恶性肿瘤，它的总体发病率在所有恶性肿瘤中占第6位。我国近年头颈部肿瘤的年发病率为15.22/10万，占全身恶性肿瘤的5%，且呈逐年上升的趋势。

为何头颈部肿瘤发现时，往往处于中晚期？头颈部肿瘤误诊的原因有哪些？头颈部肿瘤的诊断和治疗，属于同一科室吗？放疗在头颈部肿瘤的治疗中处于什么地位？关于患者朋友们关心的《如何应对头颈部肿瘤》这一话题，我们特邀上海美中嘉和肿瘤门诊部放疗科主任胡巧英主任，以直播的形式呈现，结合临床中遇见的问题，对鼻咽癌、口腔癌、甲状腺癌、恶性淋巴瘤等头颈部肿瘤患者治疗期和康复期的治疗及调理给予切实的指导，提供直播参与者1对1专家答疑的机会。以下为直播内容分享。

头颈部肿瘤的发病情况如何？

由于生活习惯的不同，男性头颈部肿瘤的发病高于女性，高发年龄往往从30～40岁开始，40～60岁呈最高峰，60岁以后逐渐下降。按地理来划分，我国南方好发鼻咽癌、甲状腺癌、恶性淋巴瘤与皮肤癌，北方好发口腔癌与喉癌。按身体部位分，头颈肿瘤的发病依次为喉、甲状腺、口腔、鼻咽、鼻腔副鼻窦、大涎腺、眼、下咽。而在性别上，除甲状腺肿瘤女性明显多于男性外，其余以男性居多。

头颈部肿瘤的发病诱因，主要有以下几类 ▶▷

•生活习惯：嗜烟酒、不良的口腔卫生、过烫及过度刺激的食物与头颈部肿瘤，尤其是口腔癌、口咽、喉癌的发生有明显关系。

•遗传因素：大量的资料证明，遗传因素与诱变因素在肿瘤的发生中起协同作用，并增加致癌因子的易感性和倾向性。

•生物学因素：病毒感染，如EB病毒与鼻咽癌，单纯疱疹病毒与口腔癌，人类乳头状瘤病毒与口腔癌和喉癌等的发病有一定关系。

•理化因素：头颈部肿瘤的发生与物理化学刺激存在密切的关系，慢性损伤和刺激是口腔癌发生的重要促进因素，紫外线和电离辐射与头颈部皮肤癌、甲状腺癌有关，化学致癌物如食物中的亚硝胺、芳香烃类化合物，高镍环境，营养元素的缺乏也与头颈部肿瘤的发生存在一定关系。

•免疫因素：机体的免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用，国内外不少学者报道头颈部恶性肿瘤患者的免疫力低下，并随病情的进展而进一步加剧。

头颈部肿瘤有哪些早期症状？

头颈部肿瘤，往往发现的时候已经是中晚期。出现以下几点个特征，要及时检查，比如：口腔、粘膜或皮肤上发现长时间不愈的溃疡或无痛性肿块；各种异常出血，包括咯血、回缩性涕血、牙龈出血等，且反复发生，对症治疗后症状缓解不明显；异常的牙齿松动或异常的神经感觉（牙疼、面麻等）；异常的功能改变，包括声音嘶哑、视力下降、视物模糊等。

那么，我们要如何早期发现、早期诊断头颈部肿瘤？胡主任就这个问题给出回答：“一方面，健康人群可以学习简单的自查，利用洗澡、洗脸等机会触摸颈部，特别是颈侧区。另一方面，普及防癌体检的意识，尤其是有恶性肿瘤家族史的人群，应根据家族聚集发生的肿瘤开展专门性的体检，如家族中有鼻咽癌患者，应该定期检测血清EB病毒抗体滴度或DNA拷贝数。必要时行纤维鼻咽镜检查。

鼻咽癌是典型诊治分离型疾病，诊断几乎都在综合性医院的耳鼻咽喉科、头颈外科，而治疗主要在放射治疗科，而放射治疗科室及医生比较缺乏，耳鼻咽喉科及头颈外科医生对该疾病重视或认识相对不足，造成约60%的误诊率，确诊时60%-70%及以上为局部晚期患者，严重影响患者的预后。

为此，胡主任介绍道，“为了尽可能减少鼻咽癌的误诊率，我们要求每位医护人员都要做到对患者进行详细的病史询问，仔细的头颈部查体是减少鼻咽癌漏诊误诊重要手段之一。病人出现颈部淋巴结肿大；耳鸣、耳聋；血涕；鼻塞；头痛；复视；面部麻木；张口困难等，应及时到肿瘤专科医院就诊，临床医生接诊到不明原因的颈部肿块、涕血、头痛等症状患者时，及时请耳鼻喉科医生会诊，必要时行纤维鼻咽镜及CT、MRI检查，以期早发现和诊断鼻咽癌。”

放疗在头颈部肿瘤确诊中“意义重大”

放疗是鼻咽癌治疗的首选。

这与鼻咽癌的解剖结构有关，鼻咽腔位于鼻腔深面，周围有非常多的重要器官，包括脑干、脊髓、颞叶、视神经、视交叉、腮腺、中/内耳等，且颅底有各种孔道沟通颅内外，手术治疗难以兼顾完整切除肿瘤和保护周围重要器官。另一方面鼻咽癌放射敏感性较高，治疗鼻咽癌的处方剂量与周围重要器官的耐受剂量存在差距，为鼻咽癌放射治疗提供了可能。

在临床工作中，早期鼻咽癌通过根治性放疗90%可达到治愈的目的，局部晚期鼻咽癌在放疗的基础上联合化疗、靶向治疗等也有70%的治愈机会。在复发转移鼻咽癌患者中放疗也具有重要价值，能延长患者生存期，并改善其生活质量。

而喉和下咽执行吞咽、发声和呼吸这三大功能，因此，在喉、下咽癌治疗中保留喉功能的意义显著。

喉、下咽肿瘤部位隐匿，肿瘤分化差，就诊时晚期病人较多，常规的手术切除，如全喉切除术，患者完全失去发音功能，而保留部分喉手术易致误咽误吸或发音质量差，放疗则在保留喉功能方面有优势。

美国NCCN指南推荐早期喉癌、下咽癌可以行根治性放疗或微创手术保留喉功能，而局部晚期的喉/下咽癌经诱导化疗，视其效果情况再决定后续治疗，对疗效评价达CR或PR者可接受同步放化疗来保留喉结构和功能。对诱导化疗不敏感患者，则选择手术治疗。对早期喉癌，接受放射治疗后的发音功能要明显好于手术治疗者，因此多主张放射治疗为首选。

关于头颈部肿瘤的常见问题答疑

 Q： 颈部肿瘤会传染吗？

 A： 头颈部肿瘤本身是不会传染的。会传染的是与头颈部肿瘤形成有关的各种病毒感染，包括EB病毒、HPV病毒等。目前公认EB病毒感染是鼻咽癌的病因之一，实验室的研究发现在鼻咽癌细胞中可以检测到EB病毒的DNA和抗原，而鼻咽癌患者的血清中大多有EB病毒抗体，且其效价水平与病变好转或恶化相关，而HPV病毒感染与口咽肿瘤有关。总之，头颈部肿瘤本身是不传染的，但头颈部肿瘤的病因之一 —— 病毒感染是会传染的。

 Q： 鼻咽癌容易转移吗？

 A： 转移是肿瘤恶性生物学行为的表现之一，鼻咽癌在头颈部肿瘤中属于易于转移的一类，尤其是在放疗技术进步、肿瘤局控率提高的前提下，鼻咽癌远处转移成为治疗失败的首要原因。占初治患者的5-10%左右，累积远转发生率高达45-60%。鼻咽癌远处转移最常见的部位依次为骨、肺、肝脏、远隔淋巴结。

 Q： 如何进行鼻咽癌的营养支持治疗？

 A： 鼻咽癌患者治疗期间要求营养均衡，保证足够的能量和蛋白质。但在临床实际治疗中，由于各种原因，患者经口进食量减少，治疗前20%-40%患者已存在营养不良，需要进行营养支持干预。营养干预首先是进行 营养宣教，由专业医护团队定期开展营养宣教工作，向患者宣传营养治疗各方面的规范和注意事项，指导饮食安排。入院当天，完成营养风险评估，确定患者有无营养风险，针对不同患者的具体情况开展营养干预，并定期重新评价患者的营养风险变化。对存在营养不良高风险、或已经合并营养不良的患者，开展经口、经鼻胃管、经皮胃造瘘等多种手段全面补充营养素，合并胃肠道吸收功能障碍的患者，进行静脉营养支持治疗，营养干预的目标能量为总供能25-30Kcal /( kg·d) ，总蛋白1.2-1.5 g/( kg·d) 。

 Q：  头颈部肿瘤放疗后多久能拔牙或者补牙？听说拔牙有下颌骨坏死的风险，很担心。

 A： 临床上规定，治疗后满三年才能拔牙，且要到专科医院的口腔科。拔牙前要注意口腔卫生评估，以及拔牙后规范的抗生素服用，这样才能有效避免下颌骨坏死风险的发生。所以患者需要注意，但不必过于恐慌。

 Q：  放疗期间和放疗后嗓子疼痛很厉害，喝水吃东西都疼，还有口腔溃疡，请问专家有什么好的药物或者缓解症状的方法吗？

 A：  头颈部肿瘤经放疗后，患者的腮腺、小唾腺、颌下腺等受到不同程度剂量的照射，口干和口腔粘膜的反应是不可避免的。一般放疗10次左右，这些放疗症状会发生。特别是口腔粘膜的急性炎症是一过性的症状，放疗结束后一周左右，就会明显好转。如果发生了，多数是以对症治疗为主。首先，从计划层面，就要减少口腔粘膜的照射剂量，从源头上解决问题，减轻症状。如果在治疗期间出现嗓子疼、口腔溃疡，我们会选择一些合适的口腔含漱液，调整口腔的PH值状态。我们也会用一些含氯的含漱液，或者促进粘膜上皮修复的一些药物，此外，我们也会用一些中药，同时也会对患者的口腔进行疼痛评估，评分如果在3分以下，对症选用如西乐葆类的止痛药；如果疼痛大于3分，根据疼痛规范化治疗的原则，给予选用合适的止痛药。所以出现这些症状，进行治疗后，短期内就可恢复。

 Q： 腮腺癌适合粒子植入治疗吗？如果做了粒子植入，后续还需要做外放疗吗？

 A： 首先，我要纠正一下，腮腺癌的治疗方式中，手术是首选。那么，哪些情况会做粒子植入呢？除非是手术后复发，又不想再次手术，在没有更好方法选择的前提下，会推荐粒子植入。粒子植入，也有严格的规范，有剂量分布和剂量范围的要求。做了粒子植入后，是否进行外放疗，也要结合肿瘤的位置、大小、粒子植入的情况，具体问题具体来分析，不能一概而论。

 Q： 术后复查影像学检查，做CT还是选核磁，普通扫描还是增强扫描呢？

 A： 做CT和做磁共振各有利弊。对头颈部的软组织、颅底、淋巴结来说，磁共振特别是增强磁共振，更有诊断价值。但对于颅底的骨皮质，特别是我们在诊断分期的时候，有时候给患者做颅底CT的一毫米薄层扫描，因为CT对于骨皮质有没破坏的分辨率比磁共振更敏感。 因此CT和磁共振的选择也不能一概而论，具体问题具体分析。

讲座最后，胡巧英主任提醒各位头颈部肿瘤患者们一定要积极治疗，保持良好的心情。随着放射治疗技术的进步，以及综合治疗手段的推陈出新，头颈部肿瘤治疗生存率明显提高，我们治疗不仅仅关注治愈肿瘤，也考虑到患者的疗后生活质量。